X
تبلیغات
زناشویی - چسبندگی های داخل رحم و درمان

زناشویی

زناشویی

چسبندگی های داخل رحم و درمان

روشهای درمانی

درمان چسبندگی داخل رحمی به روش جراحی و عبارت از جدا سازی این چسبندگیها می باشد . در گذشته از روشهای کور توسط کورت و پروب یا دیلاتاتور  و یا دید مستقیم توسط هیستروتومی و جداسازی چسبندگیها برای درمان این ضایعات استفاده میشد . ولی این تکنیکها نتایج دلخواهی را بدنبال نداشتند و در سطح وسیعی کنار گذاشته شدند . ابداع روش هیستروسکوپی مدرن این اجازه را داد تا با هدایت دید مستقیم و از طریق ترانس سرویکال این چسبندگی ها را بتوان جداسازی نمود. در روشهای هیستروسکوپیک از وسایل مکانیکی خاصی از قبیل قیچی های هیستروسکوپیک  یا رزکتوسکوپ و یا لیزر فیبرواپتیک استفاده میشود . درمان چسبندگی داخل رحمی بوسیله قیچی شایعترین متد مورد استفاده می باشد . از انجاییکه این چسبندگیها معمولا اواسکولار می باشند میتوان براحتی انها را برید ( نیازی به خارج ساختن نمی باشد) و عمل شبیه جداسازی سپتوم رحمی می باشد . عمل معمولا از خط  وسط شروع میشود و لذا حفره رحم کم کم بزرگتر میگردد . این عمل با استفاده از قیچی های قابل انعطاف نیمه سخت  و یا گاهی قیچی های سخت یا فیبرواپتیک انجام می گیرد . روشی که بیشتر از همه استفاده میشود روش استفاده از قیچی های سمی ریجید هیستروسکوپیک می باشد  زیرا قدرت مانیپولاسیون قیچی بیشتر بوده و لذا زمانی که بسختی بریده میشوند به برش انتخابی این چسبندگی ها کمک میکند. گاهی اوقات چسبندگیهایی که یشکل بافت همبند بسیار ضخیم هستند وجود دارند که ایجاد استامپ ضخیمی مینمایند که بهتر است نه تنها بریده بلکه خارج شوند. برای اینکاروقتی چسبندگیهای ضخیم لترال وجود دارند استفاده از  یک فورسپس بیوپسی تیز بسیار مفید است  و با این تکنیک میتوان نه تنها چسبندگیها را برید بلکه خارج نیز ساخت.

این نکته اهمیت دارد که برای برش انتخابی چسبندگیهای حفره رحم و بدست اوردن یک کاویته یونیفرم و سیمتریک خصوصا در ناحیه یوتروتوبال و پیوستگاه سوراخ لوله ها با رحم از فورسپس های بیوپسی تیز استفاده شود . هرچند قیچی های سمی ریجید و قابل انعطاف هر دو در جداسازی چسبندگیهای داخل رحم مفید هستند ولی قیچی های اپتیکال سخت در این عمل کمک زیادی نمیکنند ودر صورت استفاده از انها حالت سفت و لغزنده این چسبندگیها همراه با دیواره رحم نازک و اسکلروتیک . احتمال پرفوراسیون رحم را  بالاتر می برد .خصوصا چون تصویر نمای پانورامیک  خوبی هم ندارد. و از طرفی تشریح جهت دار که با قیچی های قابل انعطاف و نیمه سخت براحتی انجام میشود با قیچی های فیبرواپتیک مشکل است ( شکل 8-2-8 _2-2-8 ) بهنگام  این عمل بطور مکانیکی و با قیچی انجام میشود  باید ار محلوهای حاوی الترولیت استفاده شود زیرا چسبندگی ها نزدیک به  بافت میومتر بریده میشود و لذا سطح وسیع و لخت حاصله میتواند موجب اینتراوازیشن سریع مایع شود.برای این منظور  نرمال سالین . دکستروز 5% در نیم نرمال سالین و رینگر لاکتات مناسبترند. برای اندازه گیری میزان مایع استفاده شده و میزان  مایع برگشتی

هنگام استفاده از هیستروسکوپ خصوصا انواعی که مسیر ورودی و خروجی مایع دارند باید دقت کافی مبذول گردد تا میزان مایعی که برگشت داده نشده است محاسبه شود.ومیزان کل مایعات ورودی وخروجی نیز باید محاسبه شده و توجه گردد که فشار داخل رحمی از فشار متوسط شریانی که 100 میلی متر جیوه است بالاتر نرود . ودر انجام این اعمال جراحی نیز باید سرعت عمل زیادی بکار برده شود تا از اینتراوازیشن زیاد مایع اجتناب گردد. بسته به وسعت انسداد حفره رحم ابتدا برش زیر دید مستقیم و از خط وسط شروع میشود تا از ایجاد اسیب به دیواره های رحم جلوگیری شود ولی وقتی انسداد کامل حفره رحم مشهود می باشد جداسازی انتخابی چسبندگی ها از سوراخ داخلی سرویکس شروع و همینطور ادامه داده میشود تا حفره جدیدی حاصل گردد و سپس تشریح تا جایی که مخروطهای یوتروتوبال ازاد گردد ادامه داده میشود. وقتی چسبندگی های وسیعی وجود دارد هیستروسکوپیست باید از احتمال ایجاد پرفوراسیون اگاه باشد و در تمام موارد باید همزمان از سونوگرافی یا لاپاروسکوپی نیز استفاده شود.هنگام اتمام عمل ایندیگو کارمین بروش ترانس سرویکال تزریق میگردد تا از باز بودن لوله ها اطمینان حاصل گردد.

در کل درمان بیشتر با جداسازی سیستماتیک چسبندگیها صورت میگیرد و برش بافت خصوصا در موارد انسداد کامل حفره رحمی حدالمقدور باید کمتر انجام شود. فایده استفاده از قیچی هیستروسکوپی در جداسازی چسبندگی داخل رحمی  استفاده از روش های مکانیکی میباشد. در روش مکانیکی لندمارکها بخوبی هنگام جداسازی چسبندگیها مشخص هستند و خصوصا هنگام رسیدن به میومتر زیرین خونریزی ظاهر میشود و این علامت جراح را اگاه میسازد تا برای جلوگیری از ایجاد پرفوراسیون تشریح را متوقف سازد   و خصوصا اینکه  انتشار انرژی موجب صدمه به نواحی بسیار کوچک اندومترنمیشود و این کانونها میتوانند  بعنوان بافت ذخیره ای برای ساخت مجدد اندومتر بشمار ایند. خصوصا وقتی انسداد کامل حفره رحم وجود دارد باید به این نکته توجه نمود زیرا بافت اندومترسالم زیادی موجود نمیباشد. مضرات این روش نیز اینست که گاهی استفاده از قیچی نیمه سخت بخصوص برای دیواره های لترال حفره رحم مشکل می باشد و قیچی ممکنست بحد کافی برای برش این ضایعات تیز نباشد و همچنین قیچی در نواحی انتهایی بخوبی بسته نمیشود و مرتبا نیز نیاز به تنظیم و تیز نمودن دارد. درمان چسبندگی های داخل رحم با رزکتوسکوپ نیز یک روش الترناتیو نسبت به روشهای مکانیکی می باشد .  در این روش میتوان با استفاده از یک لوپ رزکسیون یا لوپ خمیده بسمت جلو و یا الکترودهایی که اختصاصا برای اینکار طراحی شده اند و می توانند در موارد چسبندگی براحتی بکار رفته و انها را جدا سازند استفاده نمود. این ابزارها بشکل چاقو یا سیم هستند که باید بطور انتخابی بخصوص در موارد چسبندگی های قسمت لترال رحم و مخروط رحمی لوله ای بکار روند. هنگام استفاده از رزکتوسکوپ باید از مایعات بدون الکترولیت استفاده شود برای مثال دکستروز واتر 5% گلیسین 5/1% و سوربیتول 5/3% و مانیتول 5% که دید عالی ایجا د نموده و مدیا های  متسع کننده خوبی هستند. برای جداسازی  این چسبندگیها استفاده از لوپ رزکتوسکوپ وسیله مناسبی نمی باشد زیرا این ابزار بیشتر برای رزکسیون و نه جداسازی انتخابی چسبندگیها در خط وسط طراحی شده است  و هنگامی که ازلوپ رزکتوسکوپ  بدین منظور استفاده شده عوارض مختلفی رخ داده است بخصوص نتایج ان ساکولاسیون رحم در اینده و امکان بروز پارگی و پرفوراسیون  اتی رحم میباشد . در این روش تشخیص اینکه کجا چسبندگیها تمام شده و بافت طبیعی رحم اغاز می گردد مشکل است و لذا ممکنست رزکسیون عمقی صورت گرفته و هنگام جدا سازی چسبندگیها قسمتی از میومتر رحم نیز تراشیده و برداشته شود. الکترودهایی که شبیه چاقو یا بشکل سیم هستند و میتوان انها را با دقت برای برش انتخابی چسبندگیها و جداسازی سیستماتیک انها استفاده میشود برای این منظور طراحی شده اند  هرچند نگرانی از بابت پخش انرژی و اسیب به بافت اندومتر سالم اطراف همچنان وجود دارد که با استفاده از این ایزارهای مخصوص میزان این اسیب ممکن است کاهش یابد . این نکته نیز مهم است که باید همزمان سونوگرافی و یا لاپاروسکوپی صورت گیرد زیرا لند مارک محل اتصال بین  چسبندگی و میومتر ممکن است از بین برود و خاصیت کواگولاسیون این انرژی مانع بروز خونریزی از عروق کوچک شود که این نکته موجب یاداوری  جراح میشد  تا تشریح را متوقف سازد . استفاده از رزکتوسکوپ نتایج فواید کمی نی دارد از جمله بعلت اثر کواگولاسیونی که دارد مقدار خونریزی هنگام تشریح بافت کاهش می یابد

و نیز براورد مقدار کاهش مایع هنگام استفاده از رزکتوسکوپهای

آسانتر صورت میگیرد.(Continuous follow)

این روش مضراتی نیز دارد که ملزم بودن به استفاده از انرژی منوپلار - الزام به استفاده از محلولهای بدون الکترولیت – وارد شدن صدمات الکتروسرجیکال به اندومتر سالم اطراف -  از دست رفتن

لند مارکها هنگام انجام کواگولاسیون نزدیک بافت میومتر و لذا تحت تهاجم قرار گرفتن این بافت  و در نهایت اسیب الکتریکی بافتهای مجاور با یا بدون پرفوراسیون از ان جمله میباشند.(16)

درمان چسبندگیهای داخل رحم بوسیله لیزرهای فیبری از قبیل

وNd:YAG ( neodymium – yttrium-aluminum-garnet)

و آرگون نیز صورت میگیرد . KTP/532

هر چند استفاده از انها اندکی محدود شده است ولی لیزر

حاوی فیبرهای Nd:YAG

)Sculptured or extruded )

میتواند در جدا سازی انتخابی چسبندگی های داخل رحم بخصوص انهایی که در قسمت لترال و فوندال هستند مفید باشد .(15)

در صورت استفاده از این فیبرهای لیزری باید بهنگام تماس دقت کافی مبذول داشته و اسیمتری حفره رحم را در نظر گرفت زیرا قدرت کواگولاتیو لیزر میتواند اثری مانند الکتروسرجری داشته باشد و بعلت کواگولاسیون و برش هنگام جداسازی چسبندگیها لندمارکهای نزدیک شدن به میومتر ممکنست از دست برود از طرف دیگر شریانهای کوچکی که از میومتر میگذرند ممکنست خونریزی نکنند و لذا تشریح عمیق تر از حدی که مورد نیاز است بعمل اید .

مانیپولاسیون هیستروسکوپیک لیزرهای فیبری بسیار  ساده است و بخصوص با استفاده از تلسکوپهای مایل اسانتر نیز شده اشت.لیزر آرگون  و با فیبرهای شارپ تر بیشتر برای بریدن بکار میرود ( تا KTP/532

کواگولاسیون ).(17)

از انجائیکه لیزرها هادی جریان نمیباشند باید از محلولهای حاوی الکترولیت استفاده شود . نرمال سالین دکستروز 5% در نیم نرمال سالین و رینگر لاکتات دید بسیار خوبی ایجاد مینمایند واگر مایعی اضافه نیز جذب گردد حاوی سدیم خواهد بود . استفاده از این محلولها احتمال ایجاد ادم ریوی را از بین نمیبرد ولی احتمال هیپوناترمی را کاهش میدهد و لذا نسبت به زمانی که از محلولهای بدون الکترولیت استفاده میشود از مقدار بیشتری مایع میتوان استفاده کرد. حالت ایده ال اینست که از یک هیستروسکوپ دارای سیستم جریان مداوم و یا نوع حاوی

استفاده شود تا بتوان میزان دقیق مایعات ورودی و (Inflow and outflow)

خروجی و میزان کاهش حجم مایع را محاسبه نمود.

استفاده از لیزر روشی جذاب و مانیپولاسیون ان نیز ساده است ولس نسبت به روشهای مکانیکی مانند قیچی وقت گیر تر است لذا هنگام استفاده از ان باید عمل را در اسرع وقت به اتمام رساند تا از اینتراوازیشن بیشتر مایعات جلوگیری شود. این اواخر الکترودهای تبخیری لیزری نیز در کوشش جهت بکار بردن انها همراه با محلولهای الکترولیتی ابداع شده است . نگرانی ها هم شبیه موارد استفاده از الکتروسرجری می باشد خصوصا عدم بررسی عمق نفوذ به بافت موجب ایجاد اسیب میشود.

درمان چسبندگیهای شدید داخل رحم همچنان مشکل می باشد و برای تسهیل عمل جراحی استفاده از متدهای دیگر از قبیل فلوروسکوپی یا سونوگرافی همزمان تزریق رنگ از طریق ترانس فوندال تزریق کواگزیال ماده حاجب تزریق رنگ های بیولوزیک برای افتراق چسبندگی های فیبرو از بافت اندمترباقیمانده اسکورینگ الکتروسرجیکال اندومتر سونداژ لترال  رحم بدون دید مستقیم  و هیستروتومی برای تشریح چسبندگیها به روش ترانس فوندال پیشنهاد شده است . هر چند تمام این روشها در موارد محدودی انجام گرفته است و نتایج انها کاملا اثبات نگردیده است . (18)

مراقبت های حین عمل و بعد از عمل

هدف اصلی درمان جداساختن چسبندگی ها بروش جراحی است . از انجائیکه  اندومتر  بیشتر این بیماران اسکلروتیک و یا تخریب شده می باشند به روشهای کمکی جهت اپیتلیزاسیون مجدد و یک لایه مکا نیکی برای جدا نمودن دو سطح و پیشگیری از چسبندگی مجدد نیاز میباشد. این روشهای ادجو ا نت عبارت از اسپلینت های داخل رحمی انتی بیوتیکهای پروفیلاکتیک و استروژن برای تحریک اپیتلیالیزه شده مجدد می باشد.

آنتی بیوتیکهای پروفیلاکتیو بعلت وجود ضایعه اندومتر و نیاز به دستکاری وسیع بطور روتین بکار میرود . انتی بیوتیکهایی که استفاده میشود از گروه سفالوسپورین ها شامل یک گرم سفازولین داخل وریدی نیم ساعت قبل از عمل و بدنبال ان سفالکسین 500 میلی گرم خوراکی چهار بار در روز تا یک هفته . یک اسپلینت داخل رحمی نیز باید گذاشته شود . بعلاوه در بیمارانی که چسبندگی وسیع داشته اند یک سوند فولی شماره 8 ( کودکان ) داخل رحم جایگذاری شده و با 5/3-3 میلی لیتر مایع استریل پر میشود. این کاتتر برای جلوگیری از چسبندگی بمدت یک هفته داخل رحم نگه داشته میشود . درمان هورمونی نیز شامل استروژن کنژوگه

( پرمارین) 5/2 میلی گرم دو بار در روز بمدت 40-30 روز بسته به وسعت انسداد حفره رحمی و نوع چسبندگی موجود  می باشد . هر چقدر شدت چسبندگی بیشتر و وسیع تر باشد طول مدت درمان هورمونی نیز بیشتر خواهد بود . در ده روز اخر این سیکل که مصنوعا ایجاد شده است مدروکسی پروژسترون (پرو ورا ) 10 میلی گرم در روز برای ایجاد خونریزی قاعدگی داده میشود . بعد از کامل شدن دوره درمان هورمونی واتمام خونریزی قاعدگی هیسترو سالپنگوگرام برای بررسی نتایج درمان و نیاز به جراحی مجدد یا شروع به اقدام جهت حاملگی بعمل می اید .بیمارانیکه چسبندگیهای ظریف و فوکال داشته اند ممکنست به هیسترو سالپنگوگرافی نیاز نداشته باشند و فقط یک هیستروسکوپی در مطب برای بررسی متقارن بودن حفره رحم بعمل  اید . (19-3)

نتایج درمان

نتایج درمان چسبندگیهای داخل رحم به وسیله هیستروسکوپی به میزان زیادی به وسعت انسداد حفره رحمی و نوع چسبندگیها بستگی دارد . در بیش از 90 درصد از بیماران قاعدگی طبیعی اتفاق میافتد . (19و3) پیش اگهی باروری نیز با میزان وسعت چسبندگی داخل رحمی و نوع این چسبندگیها انطباق دارد . در 187 بیمار که بروش هیستروسکوپیک توسط

درمان شدند (3) برداشتن چسبندگیهای ظریف و کم بهترین Valle, Sciarra

نتایج را در 43 بیمار بدنبال داشت که با 35 (81%) حاملگی ترم همراه بود . در 97 بیماری که چسبندگی خفیف از نوع فیبروماسکولار داشتند 64 نفر ( 66%) حاملگی ترم اتفاق افتاد  و در 47 بیمار با چسبندگی شدید بافت همبند 15( 32%) حاملگی ترم داشتند . بطور کلی در 90% بیماران سیکل طبیعی قاعدگی بازگشت . و کلا میزان حاملگی 7/79% بود . این ارقام نتایج بسیار بهتری نسبت به نتایج درمانهای قبلی بروش

را نشان میدهد. Blind

نتایج درمان چسبندگی های داخل رحم بروش رزکتوسکوپی نیز مشابه بوده است. البته بدون توجه به عوارض شدید بعد از عمل که در این روش گزارش شده و باید بهنگام استفاده از این روش در ذهن داشت . گروههای کمی ازاد نمودن چسبندگی ها را با لیزر فیبری گزارش نموده اند ولی اگر تکنیک استفاده از لیزر درست باشد نتایج ان نباید اختلاف زیادی با الکتروسرجری داشته باشد . (20و16)

خلاصه و نتیجه گیری

معرفی روش هیستروسکوپی متد اسان و کمتر  تهاجمی را برای درمان بسیاری از اختلالات داخل رحمی در اختیار جراح قرار داده است که قبلا برای درمان انها باید از اعمال چراحی ماژور استفاده میشد .بدون شک یکی از شرایطی که از  هیستروسکوپی سود برده است درمان چسبندگی های داخل رحمی میباشد . این تکنیک بررسی دقیق تر و درمان بهتر بیماری را ممکن ساخته  و نتایج جراحی را ارتقا بیشتری بخشیده است . درمان هیستروسکوپیک چسبندگیهای داخل رحمی موقعیتی را فراهم اورده است تا بتوان سیمتری حفره رحم را بازگرداند و این خود موجب برقراری مجدد سیکل های طبیعی قاعدگی می شود  و با برطرف نمودن عامل ایجاد سقط مکرر و نازایی موجب بهبود پیش اگهی باروری در بیمار می شود . تمام این دلایل ثابت میکند که در بیماران مبتلا به چسبندگی داخل رحم استفاده از این روش ارجح تر است .

این اعمال جراحی را میتوان با استفاده از چهار وسیله متفاوت انجام داد :. قیچی رزکتوسکوپ _ لیزر فیبرواپتیک – الکترود بای پولار تبخیر کننده.

تمامی این ابزار ها فواید ومضراتی دارند و با ید با تکیه بر دانش خاص ان تکنولوژی مورد استفاده قرار گیرد . و انتخاب هر وسیله نه تنها باید بر مبنای اناتومی – امبریولوژی و اتیولوژی هر عارضه بلکه بر اساس تجربه و دانش جراح صورت گیرد . و جراح باید برای هر بیماری وسیله مناسب را انتخاب نماید . در درمان چسبندگی های داخل رحمی قیچی های نیمه سخت (سمی ریجید) که با هیستروسکوپ هدایت میشوند بهترین الترناتیو درمانی می باشند.هدف از درمان  حصول حاملگی موفقیت امیز در بیمارانی  است که با اختلال باروری موجه هستند  ولی در عین حال باید در نظر داشت که این روش کمترین خطر برای بیمار  همرا ه با حداقل موبیدیته امکان پذیر و عدم وجود کمپلیکاسیون و تاثیرات مثبت کلی و به حداقل رساندن میزان هیزینه ها را شامل گردد. (8)

لذا جراح باید با هوشیاری بهترین روش درمان را بر هر فرد خاص انتخاب نماید .

+ نوشته شده در  جمعه سی ام بهمن 1388ساعت 12:38  توسط زناشویی  |